あなた（又はあなたの家族）が利用しようと考えている指定訪問看護サービスについて、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を、説明いたします。わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。

１　指定訪問看護サービスを提供する事業者について

事業者名称	はぴなす株式会社
代表者氏名	佐々木　高子
本社所在地 （連絡先及び電話番号等）	新潟県加茂市矢立１－１３（050－5536－7075）
法人設立年月日	令和5年4月12日

２　利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について

1. 事業所の所在地等

事業所名称	はぴなす訪問看護ステーション
介護・医療保険指定 事業所番号	１５６０９９００３６（０９９００３６）
事業所所在地	〒959-1374　新潟県加茂市矢立１－１３
連絡先 相談担当者名	電話：050-5536-7075　 FAX番号：050-5369-3115 相談担当者：管理者　佐々木
事業所の通常の 事業の実施地域	加茂市

1. 事業の目的及び運営の方針

事業の目的	はぴなす訪問看護ステーションは、利用者様に対して看護のサービスを提供し、居宅において利用者様が有する能力に応じた、可能な限り自立した生活を確保することができるように支援することを目的とします。
運営の方針	当事業は、利用者様の心身の状態に応じた適切なサービスを提供します。事業の実施に当たっては、人員の確保、教育指導に 努め、利用者様個々の主体性を尊重し、地域の保健医療、福祉との連携のもと総合的なサービスの提供に努めます。

1. 事業所窓口の営業日及び営業時間

営業日	平日、土日祝日（年末年始12月30日～1月3日）、お盆（8月13日～8月15日を除く）
営業時間	午前9時から午後6時

1. サービス提供可能な日と時間帯

サービス提供日	平日、土日祝日※年末年始、お盆は除く
サービス提供時間	午前9時から午後6時

1. 事業所の職員体制

管理者	（役職）代表取締役（氏名）佐々木高子

職	職務内容	人員数
管理者	主治の医師の指示に基づき適切な指定訪問看護が行われるよう必要な管理を行います。 訪問看護計画書及び訪問看護報告書の作成に関し、必要な指導及び管理を行います。 従業員に、法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行います。	常　勤　１名
看護職員 （看護師・ 准看護師）	訪問看護計画に基づき、指定訪問看護のサービスを提供します。 訪問日、提供した看護内容等を記載した訪問看護報告書を作成します。	１２名

３　提供するサービスの内容及び費用について

1. 提供するサービスの内容について

サービス区分と種類	サービスの内容
訪問看護計画の作成	主治の医師の指示に基づき、利用者の意向や心身の状況等のアセスメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた訪問看護計画を作成します。
訪問看護の提供	訪問看護計画に基づき、訪問看護を提供します。 具体的な訪問看護の内容 利用者の状態把握 療養上のケア・処置 利用者・家族への指導 服薬管理 生活リズムの確立 対人関係の改善（家族含む） 家事能力、社会技能等の獲得 その他、医師の指示書に基づいて必要と思われる支援

1. 看護職員の禁止行為

看護職員はサービスの提供にあたって、次の行為は行いません。

1. 利用者又は家族の、金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり
2. 利用者又は家族からの、金銭、物品、飲食の授受
3. 利用者の同居家族に対するサービス提供
4. 利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食
5. 身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）
6. その他利用者又は家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為

1. 提供するサービスの利用料

・利用者は、訪問看護ステーションに規定料金表(別紙)に定めた訪問看護サービスに対する所定の利用料及び、サービスを提供するうえで別途必要になった費用を支払うものとします。

４　利用料、利用者負担額（医療保険を適用する場合）その他の費用の請求及び支払い方法について

利用料、利用者負担額（医療保険を適用する場合）、その他の費用の請求方法等	利用料利用者負担額（医療保険を適用する場合）及びその他の費用の額はサービス提供ごとに計算し、利用月ごとの合計金額により請求いたします。 上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月１０日までに利用者宛にお届けします。
利用料、利用者負担額（医療保険を適用する場合）、その他の費用の支払い方法等	請求月の３０日までにお支払い下さい。 (ア)事業者指定口座への振り込み (イ)利用者からの現金支払い (ウ)利用者が指定する口座より引落し お支払いの確認をしましたら、支払い方法の如何によらず、領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。（医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります。）

1. 利用料、利用者負担額（医療保険を適用する場合）及びその他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から３０日以上遅延した場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。

５　担当する看護職員の変更をご希望される場合の相談窓口について

利用者のご事情により、担当する訪問看護員の変更を希望される場合は、右のご相談担当者までご相談ください。

ア　相談担当者氏名　佐々木高子 イ　連絡先電話番号　050-5536-7075 　　 　　FAX番号　 050-5369-3115 ウ　受付日及び受付時間　 月曜～金曜　午前９:００～午後６:００

1. 担当する看護職員しては、利用者のご希望をできるだけ尊重して調整を行いますが、当事業所の人員体制などにより、ご希望にそえない場合もありますことを予めご了承ください。

６　サービスの提供にあたって

1. サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証、国民健康保険被保険者証や重度障害医療費受給者証、自立支援医療受給者証などに記載された内容を確認させていただきます。

被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。

1. 主治の医師の指示に基づき、利用者及び家族の意向を踏まえて、｢訪問看護計画｣を作成します。尚、作成した「訪問看護計画」は、利用者又は家族にその内容を説明いたしますので、ご確認いただくようお願いします。
2. サービス提供は「訪問看護計画｣に基づいて行います。尚、「訪問看護計画」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます。
3. 看護職員に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行いますが、実際の提供にあたっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行います。

７　虐待の防止について

事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。

1. 虐待防止に関する責任者を選定しています。

虐待防止に関する責任者

管理者　佐々木高子

1. 成年後見制度の利用を支援します。
2. 苦情解決体制を整備しています。
3. 従業者に対する虐待防止を啓発･普及するための研修を実施しています。
4. サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかにこれを市区町村に通報します。

８　身体拘束等の原則禁止

 　サービス提供にあたっては、利用者の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束そのほか利用者の行動を制限する行為（以下「身体拘束等」という）を行いません。緊急やむを得ず身体拘束等を行う場合には、本人又は家族に対し、身体拘束の理由、内容（方法・部位）、時間等について説明し同意を得たうえで、その対応及び時間、その際の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由など必要な事項を記録します。

９　ハラスメント対策について

(1)サービス利用契約中に、ご利用者、ご家族が暴力、ハラスメント行為を行った場合は サービスを中止し、状況の改善や理解が得られない場合は、契約を解除する場合があります。

〇身体的暴力：たたく・蹴る・ひっかく・つねる・物を投げつける

〇精神的暴力：大声で怒鳴る・威圧的な態度で文句を言う

 　理不尽な要求を繰り返す・無視を続ける

〇セクシャルハラスメント：必要なく職員の体を触る・抱きしめる

 　職員に不快感を与える性的な言動をする猥せつな図画を見せる

(2）サービス利用中に職員に同意なしに写真や動画の撮影、録音をする行為 上記禁止行為があった場合は、必要に応じ対処させて頂きます。

10　業務継続計画の策定等について

(1)感染症や非常災害の発生時においても、利用者が継続し指定訪問看護の提供を受けられるよう業務継続計画（非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画）を策定し、当該業務継続計画に従って必要な措置を講じます。

(2）従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、

必要な研修及び訓練な定期的に実施します。

(3)定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。

(4)大きな災害時には、停電などにより医療機器が作働しなくなるなどの心配があります。看護師と連絡が取れなくなる恐れもありますので、自宅での備えが大切です。

11　衛生管理等

(1）看護職員の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。

(2) 指定訪問看護事業所の設備及び備品等について、管理に努めます。

(3）事業所において感染症が発生した場合は、まん延しないように次に掲げる措置を講じます。

     ①事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会   をおおむね年１回以上開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底しています。

②事業所における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備しています。

③従業者に対し、感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。

12　感染症蔓延及び災害等発生時の対応

(1）感染症蔓延及び災害等発生時は、その規模や被害状況により通常の業務を行えない可能性があります。災害時の情報、被害状況を把握し安全を確保したうえで、利用者の安否確認や支援、主治医や関係機関との連携、必要時の訪問を行います。

(2）指定感染症蔓延時には通常の業務を行えない可能性があります。 感染症の拡大   状況を把握し、予防対策を講じて、必要な訪問を行います。

13　情報提供

 介護保険サービスの利用に伴い、関係するサービス事業所や関係機関へ個人情報を必要範囲以内で提供することをご承知ください。

14　秘密の保持と個人情報の保護について

利用者及びその家族に関する秘密の保持について	事業者は、利用者又はその家族の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供をする上で知り得た利用者又はその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。 また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
個人情報の保護について	事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。 事業者は、利用者又はその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。)

15　緊急時の対応方法について

（1）サービス提供中に利用者の病状に急変が生じた場合

サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合、その他必要な場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。

【家族等緊急連絡先】	氏　　名　　　　　　　　　　 続柄　 住　　所　 　　　　　　　 電 話 番 号 携 帯 電 話 勤　務　先
【主治医】	医療機関名　しばた心と体クリニック 氏    名　　小河原　克人 電 話 番 号　０２５４－２８－３２００

16　事故発生時の対応方法について

・利用者に対する指定訪問看護の提供により事故が発生した場合は、市区町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。

・訪問看護のサービス提供に伴い、事業者は下記損害賠償補償制度に加入します。

市町村の窓口（医療）	事業所名　胎内市役所福祉介護課障がい福祉係 所 在 地　胎内市親和町2番10号 電話番号　0254－43－6111
相談支援事業所の窓口	事業所名　 所在地　 電話番号　 担当指名

保険会社名	有限会社 訪問看護事業共済会
保険名	訪問看護事業者賠償責任保険
補償の概要	訪問看護業務中、万一利用者やその家族等の第三者にケガをさせてしまったり、他人の財物を損壊させてしまった場合に、事業者が法律上の損害賠償責任を負担することによって被る損害を補償します。

17　身分証携行義務

訪問看護員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族　から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。

18　心身の状況の把握

指定訪問看護の提供にあたっては、相談支援センターなどのサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。

19　サービス提供の記録

1. 主治医に、「訪問看護計画書」・「訪問看護報告書」等を作成し提出します。
2. サービス提供をした際には、「訪問看護記録」等の書面に必要事項を記録します。
3. 訪問看護記録書等は情報通信機器を用い電子媒体にて管理を行います。
4. 指定訪問看護の実施ごとに、サービス提供の記録を行うこととし、その記録はサービスを提供した日から3年間保存します。
5. 利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
6. 提供した指定訪問看護に関し、利用者の健康手帳の医療の記録に係るページに必要な事項を記載します。

20　指定訪問看護サービス内容について

• このサービス内容の見積もりは、あなたの居宅サービス計画に沿って、事前にお伺いした日常生活の状況や利用の意向に基づき作成したものです。

1. 訪問看護計画を作成する者

氏　名　     佐々木高子 　　　　　　　　　　　　　　　

（連絡先：　050-5536-7075）

1. その他の費用

①交通費の有無	別添の料金表((4)その他の費用について)に記載のとおりです。
②キャンセル料	別添の料金表((4)その他の費用について)に記載のとおりです。

21　サービス提供に関する相談、苦情について

1. 苦情処理の体制及び手順
   1. 提供した指定訪問看護に係る利用者、及びその家族からの相談、及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。（下表に記す【事業者の窓口】のとおり）
   2. 対応するための体制、及び手順は以下のとおりとします。

・相談及び苦情の内容について、「相談苦情対応シート」を作成している。

・苦情又は相談があった場合は、利用者の状況を詳細に把握する為、必要に応じて訪問を実施し、状況の聞き取りや事情の確認を行う。

・苦情解決責任者は、訪問職員に事実関係の確認を行う。

・苦情解決責任者は、把握した状況をスタッフとともに検討し、時下の対応を決定する。

1. 苦情申立の窓口

はぴなす株式会社	所 在 地　新潟県加茂市矢立１－１３ 電話番号　050-5536-7075 FAX番号  050-5369-3115 受付時間  午前9時から午後6時
加茂市  健康福祉課障がい支援係 (医療)	所 在 地　新潟県加茂市幸町2-3-5　1階  電話番号　0256-52-0080　内線174、177  FAX番号　0256-53-2729  受付時間　月曜～金曜日（祝日,年末年始を除く）8:30～17:15
加茂市長寿あんしん課の窓口（介護）	所 在 地　加茂市幸町2－3－5　1階 電話番号　0256－41－4032 FAX番号　0256－53－4693 受付時間　月曜～金曜日（祝日、年末年始を除く）8:30～17:15
新潟県医療安全相談窓口（医療）	所 在 地　新潟市中央区新光町4-1　新潟県庁12階福祉保健地域医療政策課 電話番号　025－280－5781 受付時間 月曜～金曜日（祝日を除く）  10:00～12:00,13:00～15:00
新潟県国民健康保険団体連合会介護サービス相談室の窓口（介護）	所 在 地　新潟市中央区新光町4－1 　新潟県自治会館本館3階 電話番号　025－285－3022 受付時間　月曜～金曜日（祝日を除く） 　　　　　9:00～17:00

重要事項説明の年月日

この重要事項説明書の説明年月日

令和　　年　　　月　　日

上記内容について、「冒頭の規定」の規定に基づき、利用者に説明を行いました。

事業者	所在地	新潟県加茂市矢立１－１３
	法人名	はぴなす株式会社
	代表者名	代表取締役　佐々木高子
	事業所名	はぴなす訪問看護ステーション
	説明者氏名	佐々木高子

上記内容説明を事業者から受け、内容について同意し重要事項説明書の交付を受けました。

利用者	住　所
	氏　名

代理人	住　所
	氏　名